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校外租房申請表 學生姓名 性別 年級、班級 家長姓名 家 長聯 系 電 話 租 房 詳細 地 址 房 東及 本 人 聯系電話 申請理由 本人承諾 學生本人及家長已知曉學校及上級部門關于學生住宿的相關規定, 并認 識到其中不安全因素, 學生及學生家長保證學生在外期間信息暢通和人生財 產安全、若因信息不暢、家長監管不到位、學生本人原因等導致發生意外事 件,責任由學生本人和學生家長全部承擔,學校不承擔任何責任。 承諾人簽字: 年 月 日 學校意見 社區意見 派出所意見