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預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄表 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱 驗 收 部 位 施工單位 項 目 經 理 施工執行標準名稱及編 號 施工質量驗收規范的規定 施工單位檢查評定 記錄 監理 (建設 ) 單位驗收記 錄 主控 項目 1 避免隔離劑沾污 第 4.2.2條 一 般 項 目 1 模板安裝的一般要求 第 4.2.3條 2 用作模板地坪、胎膜質量 第4.2.4條 3 模板起拱高度 第 4.2.5條 4 預 埋 件 、 預 留 孔 允 許 偏 差 預埋鋼板中心線位置 (mm) 3 預埋管、預留孔中心線位 置 (mm) 3 插筋 中 心 線 位 置 (mm) 5 外露長度 (mm) +10,0 預埋螺栓 中 心 線 位 置 (mm) 2 外露長度 (mm) +10,0 預留洞 中 心 線 位 置 (mm) 10 尺寸 (mm) +10,0 5 預
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表 B. 7.1 預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄 （Ⅱ） 編 號： 單位（子單位） 工程名稱 分部（子分部） 工程名稱 分項工 程名稱 施工單位 項目經理 檢驗批容量 分包單位 項目經理 檢驗批部位 施工依據 驗收依據 GB50204-2002（2011 版） 主 控 項 目 驗收項目 設 計 要 求 及 規范規定 最小 /實際 抽樣數量 檢查 記錄 檢查 結果 1 避免隔離劑沾污 第 4.2.2條 一 般 項 目 1 模板安裝的一般要求 第 4.2.3條 2 用作模板地坪、胎膜質量 第4.2.4 條 3 模板起拱高度 第 4.2.5條 4 預 埋 件 、 預 留 孔 允 許 偏 差 預埋鋼板中心線位置 (mm) 3 預埋管、預留孔中心線位置 (mm) 3 插筋 中心線位置 (mm) 5 外露長度 (mm) +10,0 預埋螺栓 中心線位置 (mm) 2 外露長度 (mm) +10,0
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