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1 / 41 B.1.4 工程質量報驗表 工程名稱： 沙家浜路西延工程 編號： B.1.4 － 致：江蘇常誠建筑咨詢監理有限責任公司（項目監理機構） 我方已完成 雨水 Y19-Y23 溝槽開挖 工作，經自檢合格，請予以驗收。 附件： ■ 隱蔽工程質量檢驗資料 □ □ 檢驗批質量檢驗資料 □ □ 分項工程質量檢驗資料 □ □ 測量放線資料 □ 施工項目經理部（章）： 項目經理或項目技術負責人（簽字）： 年 月 日 項目監理機構 簽收人姓名及時間 施工項目經理部 簽收人姓名及時間 監理驗收及平行檢驗情況： 1、收到施工單位自檢資料和驗收記錄表共 頁，該項報驗內容系第 次報驗。 檢查人（簽字）： 年 月 日 監理驗收意見： □ 驗收合格，可進行后續施工。 □ 驗收不合格，不得進入下道工序施工，應于 月 日前整改完 畢自檢合格 后重新報驗。 項目監理機構（章）： 專業監理工程師（簽字）： 年
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排（雨）水管道灌水試驗記錄 單位（子單位）工程名稱 新溝河延伸拓浚工程遙觀南樞紐 施工單位 江蘇省水利建設工程有限公司 試驗日期 2016年8 月25日 排水管在設 計圖上編號 排水管灌水高度 （部位或管段） 管內液面情況 外 觀 檢 查 灌水持續時間 （min） YL－1 高程15.750 m 35min 液面無下降 未發現管道及接口滲漏 YL－2 高程15.750 m 35min 液面無下降 未發現管道及接口滲漏 YL－3 高程18.400m 35min 液面無下降 未發現管道及接口滲漏 YL－4 高程15.750m 35min 液面無下降 未發現管道及接口滲漏 YL－5 高程18.400m 35min 液面無下降 未發現管道及接口滲漏 處 / 結 試驗結果符合規范規定，合格 理 情 論 況 專業監理工程師 施工 質 檢 員施 工 員 （建設單位項目專 單位業技術負責人） 試 驗 員
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