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吊裝作業安全許可證 吊裝地點 吊裝工具名稱 作業證編號 吊裝人員及特殊工種作業證號 監護人 吊裝指揮及特殊工種作業證號 起吊重物質量（ t ） 作業時間 自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分 吊裝內容 危害辨識 序號 安全措施 確認人 1 吊裝質量大于等于 40t 的重物和土建工程主體結構；吊裝物體雖不足 40t 但形狀復雜、剛度小、長 徑比大、 精密貴重， 施工條件特殊， 已編制吊裝作業方案， 且經作業主管部門和安全管理部門審查， 報主管（副總經理 / 總工程師批準） 2 指派專人監護，并堅守崗位，非施工人員禁止入內 3 作業人員已經按規定佩戴防護器具和個體防護用品 4 已與分廠（車間）負責人取得聯系，建立聯系信號 5 已在吊裝現場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業現場 6 夜間作業采用足夠的照明 7 室外作業遇到（大雪 / 暴雨 / 大霧 / 六級以上大風），已停止作業 8
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吊裝作業許可證 編號 : 工程名稱 填 寫 人 第 一 聯 存 根 施工單位 監 護 人 施工地點 吊具名稱 作業內容 作業人員姓名 作 業 時 間 年 月 日 時至 年 月 日 時 相關作業票編號 主 要 安 全 措 施（在選擇的措施前劃√） 確認人 1.作業人員身體條件符合要求； 2.作業人員著裝符合要求； 3.作業人員佩戴安全帶； 4.作業人員勞動護品佩戴符合要求； 5.作業現場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規定； 6.作業現場應有充足的照明，安裝臨時燈或防爆燈； 7.垂直分層作業時中間有隔離措施； 8.作業現場設置安全警戒標志； 9.吊裝重物下方嚴禁站人； 10.遇六級以上大風或雪、霧、雨天氣時，立即停止作業。 11.其他補充安全措施： 危害識別 : 施工單位負責人意見： 簽名： 車間負責人意見： 簽名： 安全部門負責人意見： 簽名： 生產負責人意見： 簽名： 完工驗收時間 年
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