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SXTJ-JSYB-011-2014 山西省特種設備監督檢驗研究院 機電類特種設備委托檢驗申請表 使用單位 使用單位地址 項目負責人 聯系電話 制造單位 設備品種 委托類別 非檢驗責任區域檢驗□ 非法定檢驗范圍檢驗□ 非標準方法檢驗□ 非正常程序檢驗□ 其他檢驗□ 施工單位 項目負責人 聯系電話 設備臺數 申請日期 主要技術參數 及設備明細 使用單位聲明 施工單位聲明 我單位同意申報委托檢驗， 并積極配合檢驗 工作。 （蓋 章） 年 月 日 我單位對本次申報內容及檢驗過程中提供 的文件資料真實性負責，并承擔相應法律責 任。 （蓋 章） 年 月 日 市特種設備安全監察機構 檢驗機構 （蓋 章） 年 月 日 （蓋 章） 年 月 日 □符合申請條件，同意受理，由電梯一部 0351-7342846□、電梯二部 0351-7342847□ 電梯三部 0351-7342459□、電梯四部 0351-
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特種設備作業人員復審培訓申請表 申請人姓名 性別 2寸白底照片 通信地址 文化程度 郵政編碼 身份證號 電話 申請復審 作業種類 申請復審 作業項目 單位聯系人 電話 個人狀況 （必填） 1、 持證期間中斷所從事持證項目的作業時間未超過 1年：□是 □否 2、 持證期間沒有違章作業等不良記錄：□是 □否 3、 身體狀況能適應所申請考核項目的需要：□是 □否 單位公章 年 月 日 申請培訓內容 所申請項目的安全法規教育、事故案例警示教育，事故應急措施教育等 聘用單位或申 請人意見 1、本人自愿參加申請項目培訓，服從培訓機構的培訓安排，遵守相關的培 訓規章制度和安全操作規程。 2、本人對所填寫的內容和所提交材料的真實性負責。 申請人簽字： 年 月 日
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