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特種設備安裝改造維修告知單 施工單位（加蓋公章）： 設備 名稱 設備制造單 位全稱 許可證 編 號 設備安裝 地點 安裝日期： 施工單位 全稱 施工類別 許可證 編 號 許可證 有效期 聯系人 電話 固話： 傳真 手機： 地址 郵編 使用單位 全稱 聯系人 電話 傳真 地址 郵編 施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知內容的真實性，準確性承擔法律責 任。承諾：在施工過程中，嚴格遵守《特種設備安全監察條例》和相關法律、規章、安全技術規 范與標準的規定，保證施工質量，依法接受監督管理和施工監督檢驗。 注 1: 告知單按每臺安裝、改造、維修的設備各填一張，一式三份；施工單位憑此蓋有安全監 察章的“告知單”申請監督檢驗。 注 2: 設備品種按照《特種設備目錄》中品種填寫。 注 3: 施工類別按安裝（新裝、移裝） 、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種設備許可證 書復印件（加蓋單位公章
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