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混凝土試塊見證取樣記錄 T4101 編號： 工程名稱 江西省上饒市天佑雅苑保障性住房Ⅱ標段 14#樓 結構部位 基礎孔樁 混凝土強度等級 C25 坍落度（ mm） 120±30 攪拌方式 機械 水泥品種及強度等級 P.O42.5 中砂 卵石 外加劑 HW-502 摻合料 粉煤灰 每 m 3 各材料用量（ Kg） 水泥 砂 石 水 外加劑 摻合料 285 783 1021 190 4.64 74 1.00:2.82:3.67:0.68:0.017:0.27 混凝土澆筑時間 2012 年 4月 18 日 8時 30分 混凝土取樣時間 2012 年 4月 18 日 8時 50分 試件制作完成時間 2012 年 4月 18日 17時 40分 試件組號 取樣地點 坍落度（ mm） 制作人
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見 證 取 樣 送 檢 委 托 書 州質監統編 施 2007-01 委托單位 （公章）：湖南佳美建設工程有限公司 注： 1、本委托書一式四份，施工三份，檢測一份。 確認的在“ □”打“√” 2、施工單位應將本委托書及其試驗檢測報告一并歸檔。 工 程 名 稱 2013年斷龍山鄉公租房項目 （政府） 設計單位 古丈縣建筑設計院 試件（產品） 名稱 電阻 試驗項目 絕緣電阻 種類名稱 規格型號 使 用 部 位 主體 代表數量 出產質量證明書號 質量等級 合格 生產（制件） 單位 自產 出產批（牌、編）號 成型（出廠）日期 進場日期 樣品單件數 樣品重量 取 樣 單位名稱 湖南佳美建設工程有限公司 取樣員簽名 取樣員證號 / 聯系電話 15274330021 見 證 單位名稱 湘西州鑫誠建設監理有限公司 見證員簽名 見證員證號 / 聯系電話 13574327001 取 樣 說 明 □ 經現場
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