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委托單位： *填寫施工方全稱 *按圖紙實際填寫 15塊 樣品歷史及概況： MU15 □表面平整，無缺棱掉角及嚴重裂紋，無雜質凸出 □不符合要求 檢驗目的與項目： 強度等級 密度等級 1、取（送）樣人和見證人應對樣品的代表性、真實性、完整性負責。 GLJL-87 旁證人簽字： 說 明 委托單位通信地址： 見證單位： *監理單位全稱 見證人簽字： 王家成 工程名稱： 代表批量： 5萬塊 規格： 240×115×90 產地： 河 北 廣 廈 建 設 工 程 檢 測 有 限 公 司 樣品狀態: 委托日期： 2013.05.20 執行標準：多孔磚： GB13544-2011 *填寫甲方全稱 燒結多孔磚 建設單位： 同委托 檢驗類別：見證 樣品名稱： 樣品數量： 送樣人： 張慶豐 聯系電話： 13031885467
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建設單 位 陳小平、陳曉斌 工 程 名 稱 陳小平、陳曉斌聯建商住樓 委托單 位 陳小平、陳曉斌 監 理 單 位 安康金城工程建設監理有限公司 施工單 位 陜西宏遠建設（集團）旬陽分 公司 樣 品 狀 態 無缺棱掉角、無翹曲變形 取樣地 點 施工現場 送樣人 晏普 麗 見 證 人 員 考核合格證號： 020734 施工單 位 試驗員 考核合格證號： 特 種 操 作 人 員 上崗證號： 委托檢測相關信息 旬陽縣辰光建筑材料檢測有限公司 進場原材料（構配件）成品、半成品質量檢驗 委托單 XYCGA28-03 委托單編號： 委托日期： 委托單順序號： 序 號 試樣 名稱 型號、規格、 等級、牌號 生產廠家 (產地 ) 供 銷 單 位 進 場 日 期 使用 部位 取 （制） 樣數量 代表 批量 取（制） 樣日期 養護 條件 齡期 1 燒 結 多 孔 磚 240×1
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