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隧道防水層基面檢查記錄表 施工單位： 監理單位： 工程名稱 施工時間 里程及部位 檢驗時間 基面滲水 處理情況 基面平整度 () 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 環向及縱向 盲溝的管徑 不同，土工 布的包扎情 況，和設置 位置 環向及縱向 盲溝的連接 情況和引入 側溝的情 況，排水半 管設置及引 出的情況 鋼筋頭等 尖銳物 處理情況 記錄員： 質檢員： 施工負責人： 監理工程師： 年 月 日
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