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青陽縣城市居民大病醫療受助申請表 年 月 日 戶 主 姓 名 年齡 性 別 身份證 號 碼 家 庭 住 址 家 庭 人 口 家庭年 收 入 患 者 姓 名 年齡 性 別 身份證 號 碼 患何種 疾 病 就醫醫 院名稱 醫療費 用總額 家 庭 類 型 1、城市低保對象 2、城市困難家庭 家庭成 員姓名 與戶主 關 系 年齡 性別 工作單位或職業 年 收 入 社區 居委 會意 見 年 月 日 （公 章） 鄉鎮 人民 政府 意見 年 月 日 （公 章） 縣大 病醫 療救 助領 導小 組辦 公室 意見 年 月 日 （公 章） 縣大 病醫 療救 助領 導小 組意 見 年 月 日 （公 章）
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