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模板安裝自檢記錄 工程名稱 檢查項目 施工圖號及材料名稱、 規格 檢查部位 檢查日期 檢查內容 檢查結果 安裝模板時上下層支架的主柱應對 準，底部應鋪設墊板 支模架不得同外架有連接：支模架必 須設置上下兩道拉桿 梁板跨度大于 4m 時應按要求起拱 樓梯施工縫留置位置和適 模板內的垃圾應清理干凈 模板表面平整光潔、拼縫嚴密，脫模 劑涂刷均勻 模板隔離劑不得沾鋼筋和砼 門洞口模板加固合理，支撐到位 大模板陰、陽角拉結加固措施已設置 允許偏差項目抽查符合要求 檢查結果： 復查意見： 說明：該單勞勞務隊工長填寫， 檢查驗收合格后， 報項目部工長進行復查， 項目部工長復查 合格后即可進行下道工序。
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序號 所在位置 (軸線或 是樓層) 預埋管 ,預留 孔中心線位置 是否正確 預埋鋼板 中心線位 置是否正 確 其它 3 中心線 位置:10 尺寸:+10,0 軸線位 置:5 底模上 表面標 高:±5 截面內部尺寸 (基礎 : ±10 柱墻梁:+4,- 5) 層高垂直度 ( <5m: 6 >5m: 8 ) 相鄰兩板 表面高低 差:2 表面平 整度:5 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 規范要求 預留洞 (mm) 是否正 確 模板安裝允許偏差 (mm) 是否滿足要求 模板安裝質量自檢自查記錄表 工程名 : 施工部位 : 檢查日期: 施工班組長簽字 :
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