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貴州省建設工程安全施工措施 備 案 表 施工項目編號：黔（遵匯）建安 [ ] 第 號 工程名稱： 建設單位：（章） 施工單位：（章） 監理單位：（章） 填表說明 ： 建設工程安全施工措施備案應按本備案表 1至表 7 填寫清晰，并提交下列 資料： 1、《貴州省建設工程安全施工措施備案表》一式五份；以及表中所列安全 責任人員資格證書（上崗證書）復印件（附原件備查） ；[蓋企業公章 ] 2、工程中標通知書或直接發包批準通知書，施工合同和監理合同副本復 印件。加其企業有效證件； 3、建筑施工企業資質證書、建筑施工企業安全生產許可證復印件； [蓋企 業公章 ] 4、監理單位資質等級證書復印件； [蓋企業公章 ] 5、建設單位支付安全生產費用的付款憑證及計劃； 6、安全防護、文明施工措施費用使用計劃； 7、建筑工程意外傷害保險單（復印件 1份）；[蓋企業公章 ] 8、《貴州省建設工程
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建設工程安全監督備案說明 1、建設工程安全監督備案申報表三份。 2、建設工程開工安全生產條件審查表兩份。 3、施工企業安全生產許可證、項目經理、安全員考核合格證、特種作 業人員操作資格證復印件一份，需提供原件。 4、安全措施費存款憑證一份。 5、安全措施費使用計劃兩份。 6、工傷保險或意外傷害險收據復印件一份。 7、審核通過的專項施工組織設計方案兩份。 8、建設、勘察、設計、施工、監理等單位及項目負責人等主要管理人 員一覽表兩份。 9、危險性較大分部分項工程清單、施工現場周邊環境及地下設施交底 情況兩份。 10、擬使用起重設備規格、數量，登記證復印件兩份。需提供原件。 11、建設、勘察、設計、施工、監理單位法定代表人及項目負責人安全 生產承諾書三份。（安監機構、建設單位及個人各執 1份） 12、臨時設施規劃方案和已搭建情況、現場施工平面布置圖兩份 13、施工合同第一部分（即雙方簽字蓋章部分
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