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建設項目環境影響報告表 （試行） 項目名稱 : 建設單位 (蓋章 ): 編制日期 年 月 日 國家環境保護總局制 環 境 影 響 評 價 資 格 證 書 (彩色原件縮印 1/3) 評價單位 (公章 ) 項目負責人： 評價人員情況 姓 名 從事專業 職稱 上崗證書號 職責 建設項目基本情況 項目名稱 建設單位 法人代表 聯系人 通訊地址 省(自治區、直轄市 ) 市 (縣 ) 聯系電話 傳真 郵政編碼 建設地點 立項審批部門 批準文號 建設性質 新建□改擴建□技改□ 行業類別 及代碼 占地面積 (平方米 ) 綠化面積 (平方米 ) 總投資 (萬元 ) 其中：環保投 資(萬元 ) 環保投資占 總投資比例 評價經費 (萬元 ) 預期投產日期 年 月 工程內容及規模： 與本項目有關的原有污染情況及主要環境問題： 建設項目所在地自然環境社會環境簡況 自然環境簡況 (地形、地貌、地
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