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管溝回填記錄 工程名稱 燃氣管道改管工程 起止點 序號 檢查項目 質量情況 1 管側及管頂以上 0.5m 回填土 符合要求 2 管側及管頂以上 0.5m 分層人工夯實 符合要求 3 距管頂 0.5m 以上分層機械夯實 符合要求 4 穿越道路、混凝土地坪等挖洞裝管回填 符合要求 5 警示帶、金屬示蹤線敷設記錄 符合要求 6 標志樁敷設記錄 符合要求 7 硬化地面、條石、彩板的恢復 符合要求 8 管道埋深 符合要求 附注及簡圖： 建設單位： 現場代表： 年 月 日 監理單位： 監理工程師： 年 月 日 施工單位： 質檢員： 年 月 日
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管溝回填質量檢驗評定表 工程名稱：燃氣管道改管工程 保 證 項 目 質量情況 1 管道防腐絕緣的電火花檢漏結果必須符合設計要求和規范規定 符合要求 2 管道埋深必須符合設計要求和規范規定 符合要求 基 本 項 目 項目 檢查情況 備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 下 溝 回 填 1 溝內無塌方、石塊、積水、冰雪 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 2 管道下溝方法 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 3 測試引線焊好并引出或預留不填 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 4 管溝回填土上方應呈有規則的外 形且管道中心線與管溝中心線一 致 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 5 地貌恢復良好 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 允 許 偏 差 項目 規 定 值 mm 允 許 偏 差值 mm 實測偏差值或實測值 備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9
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