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建設單位 項目經理 項目總監 序號 檢查項目 1 安全基礎 管理 2 臨時用電 3 安全防護 設施 4 起重機械 5 施工機具 6 深基坑 7 腳手架 8 模板工程 9 起重吊裝 10 裝飾工程 模板工程安全使用和驗收合格手續 起重機械等機械設備安全情況及驗收合格手 續； 起重設備季節性維護保養情況等； 是否具有消防組織、制度； 是否按規定配備消防設備、設置； 是否按規定對作業場所進行消防檢查驗收； 是否使用未經檢查驗收的腳手架； 是否進行消防演練； 各類施工機具的查驗情況 基坑支護等安全狀況及支護情況、施工對毗鄰 建筑物及管線安全有無影響，包括基坑支護變 形監測記錄、基坑周邊環境沉降觀察記錄、基 坑積水情況等； 腳手架、卸料平臺安全使用和驗收合格手續， 重點包括落地式腳手架安全情況，懸挑式腳手 架懸挑梁、錨固端情況； 附著式腳手架安全裝置情況； 連墻件設置情況；架體間隔離措施情況； 高處
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麒麟廣場商業綜合體建設項目 復工日期 2017 年 7 月 24日 施工單位（蓋章） 項目負責人簽字（含專業分包單位）： 單位安全責任人簽字： 年 月 日 監理單位（蓋章）項目負責人簽字： 單位安全責任人簽字： 年 月 日 建設單位（蓋章）項目負責人簽字： 單位安全責任人簽字： 年 月 日 參建三方簽字確認及情況 □自
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