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安全生產事故、隱患、違章罰款單 編號： 受罰班組（人員）： 懲 罰 原 因 處 罰 意 見 罰款金額（大寫） 罰 款 單 簽 發 部 門 （ 章 ） 年 月 日 受 罰 班 組 長 簽 字 年 月 日 收 款 單 位 財 務 簽 字 年 月 日 注：此罰款單一式三份，罰款部門一份，受罰班組一份，收款單位一份。
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