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附件 4： 重慶市特種作業操作證復審 （延期復審）申請 表 填表日期： 年 月 日 姓 名 文化程 度 年齡 貼一寸 彩照處 身份證號 工種名稱 準操項目名稱 發證日期 復審日期 工作單位 聯系電話 近三年從 事特種作 業的情況 1.是否有違章操作造成嚴重后果的行為。 （是□ 否□） 2.是否有 2次以上違章行為。 （是□ 否□） 3.是否有安全生產違法行為并給予行政處罰的。 （是□ 否□） 誠信聲明 本人符合（ ）特種作業人員資格復審條件，在表中填寫的個人信息 和提供的畢業證書、身份證明及體檢表等內容是真實的。 申請人簽名： 考核發證機關意見： （印章） 年 月 日
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