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廣西壯族自治區(qū)建筑工程質(zhì)量檢測(cè)中心 受控編號(hào)： GXCTC-MB40WT01/A01 廣西壯族自治區(qū)建筑施工材料質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)站 井蓋水箅檢驗(yàn)委托單 No：001ZMB40-17 委 托 方 填 寫 委托單位 工程地址 工程名稱 工程部位 樣品名稱 商 標(biāo) 承載等級(jí) 樣品數(shù)量 型號(hào)規(guī)格 代表批量 生產(chǎn)廠家 樣品處理 □退樣 □不退樣 委托檢驗(yàn) □普通送檢 □見證送檢 □監(jiān)督抽檢 □委托抽檢 檢驗(yàn)項(xiàng)目 □承載能力 □外觀質(zhì)量 □尺寸偏差 檢驗(yàn)依據(jù) □GB/T23858-2009 □JC889-2001 □CJ/T121-2000 □CJ/T130-2001 □CJ/T212-2005 □CJ/T3012-93 □CJ/T211-2005 □JC948-2005 報(bào)告份數(shù) □ 一式 4 份 □ 其它要求： 備 注 取樣人 (簽名 ) 取樣證號(hào) 電話 我方確認(rèn)檢驗(yàn)項(xiàng)目
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