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自檢報告編號： 電梯安裝自檢報告 使 用 單 位 ： 施 工 類 別 ： 施 工 單 位 ： 檢 驗 日 期 ： 共 8 頁 第 1頁 注 意 事 項 1. 本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》 （TSG T7001-2009）制定，適用于電梯安裝、改造、重大維修自檢。 2. 本報告應當由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應當工 整，修改及有空白項無效。 3. 本報告無制造單位及使用單位公章無效。 4. 本報告一式三份，由檢驗機構、施工單位和使用單位分別保存。 共 8 頁 第 2頁 電梯安裝自檢報告 報告編號： 自檢記錄編號 制造單位 產品編號 制造日期 施工單位 施工單位許可證編號 施工類別 安裝地點 型號 使用單位 維護保養單位 設備 技術 參數 額定載重量 kg 額定速度 m/s 層站數 層 站 控制方式 檢驗 依據 《電梯監督檢驗和定期檢驗規
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