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監-4 管道溝槽、檢查井坑回填 報驗申請表 工程名稱：貴陽市桐蔭路道路工程—電力及綜通管線工程 合同號： 7 編號： 致： 貴州陸通公路工程監理有限責任公司貴陽市桐蔭路第 C合同段監理辦室 我單位已完成了 電力管線工程 K18+020～K18+500 段右側電力管（ 13×φ160+2 ×φ110）管道溝槽及電力電纜檢查井坑回填土 工作，現報上該工程報驗申請表，請 予以審核和驗收。 附件： 1、隱蔽工程檢查驗收記錄（ D1-1） 2、管道及人（手）孔坑回填土施工檢驗批質量驗收記錄表（ G2-129-2） 承包單位（章） 項 目 經 理 日 期 審查意見： 項目監理機構（章） 總/專業監理工程師 日 期 貴陽市 桐蔭路 7標段 道路工程 D1-1 隱蔽工程檢查驗收記錄 工程名稱 貴陽市桐蔭路道路工程 電力及綜通管線工程 建設單位 貴陽市水利交通發展投資（集團）有限公司 監理單位 貴州陸通公路
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256N/mm 4 239N/mm 3 20 20 Ф8 Ф8 22 21 合格 合格 按照 *** 排水圖 紙布筋 制作 按照 *** 排水圖 紙布筋 制作 扎絲綁 扎 扎絲綁 扎 鋼筋混凝土排水 管管枕 鋼筋混凝土排水 管管枕 中號管枕 (長 300㎜*寬200 ㎜*外側高 200㎜*內側 高100㎜) 大號管枕 (長 400㎜*寬250 ㎜*外側高 250㎜*內側 高100㎜) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 塊 塊 混凝土構件出廠合格證 (公章) **** 有限公司 構件廠名 **** 有限公司 年 月 日 主筋 構件名稱 構件 型號 數量 （件） 生產日期 訂貨單位 備注 結論 澆筑日 期 出廠日 期 種類及 規格 力學 性能 工藝 性能 設計 實際 混凝土 強度（MPa） 23 Ф8鋼筋混凝土排水 管管枕 小號管枕 (
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