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工程名稱 委托編號 委托單位 試驗編號 施工單位 委托日期 試樣名稱 強度等級 MU15 生產廠商 密度等級 B級 規格 (標記) 質量等級 工程部位 代表數量 10萬 執行標準 GB/T21144-2007 試樣狀態 報告領取方式 自取 郵寄 商定完成時間 軟化系數 隔聲性 干燥收縮值 傳熱系數 （每次委托只對一個檢驗項目，其它檢驗項目可以不反映） （完好） （破損） 年 月 日 注：委托編號、試驗編號和試樣狀態欄由檢測單位填寫。 送樣單位 :( 章) 見證單位 :( 章) 見證人： 取樣人： 電話： 檢測單位：白山市曙光建筑工程檢測有限公司 電話： 檢測費： 接收人： 接收日期： 外觀質量 √ 吸水率 √ 耐水性 放射性
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遂溪縣建筑工程檢測檢測站 混凝土實心磚委托檢驗協議書 第 頁 / 共 頁 委托單位： 送 樣 人： 單位地址： 聯系電話： 檢驗單位： 遂溪縣建筑工程質量檢測站 收 樣 人： 單位地址： 廣東省遂溪縣遂城鎮東山路 18號 聯系電話： 0759- 7763491 茲經雙方協議如下： 1、委托檢驗方確認檢驗項目、檢驗依據，保證樣品和資料的真實性，按時支付檢驗費，及時領取報告。 2、有見證取樣的，見證人確認見證樣品的代表性和對取樣、送檢的真實性負責。 3、工程質量監督管理部門對監督抽檢樣品的代表性和取樣、送檢的真實性負責。 4、承接檢驗方按委托方要求的檢驗依據所規定的檢驗方法對委托檢驗項目進行檢驗，保證檢驗的公正性，對檢驗數 據負責，為委托方提供的樣品及其有關資料保密，并及時提供檢驗報告。 協議日期： 年 月 日 工程名稱 委托編號 W- H- ZS 施工單位 聯系電話 見證取樣 見證單位名
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