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江蘇省建筑施工企業管理人員 安全生產考核考試報名申請表 姓名 性別 出生年月 近期免冠 一寸彩色照片 身份證編號 崗位職務 任職時間 專業技術職稱 文化程度 人員類別 申請類別 參加工作時間 管理工作年限 資格證書名稱 證書編號 資格證書核發機關 發證日期 所在企業名稱 資質類別與等級 聯系電話 詳細通訊地址 郵政編碼 電子信箱地址 工作簡歷 聘用（任）起止時間 工作單位 崗位職務 最近 3 年 接受年度 安全教育 培訓情況 年份 學習內容 學時 考核情況 最近 3 年 職 責 范圍 內 事故情況 我已經仔細核對所填寫的內容，保證所填的信息準確、真實。對因提供有關信息不實所造 成的后果，本人自愿承擔相應的后果。 本人簽字： 年 月 日 附件 2 企 業 審 核 情 況 1、基本條件審查結論： 2、真實性復核結論： 3、安全生產管理能力考核結論： 最終審核結論： 考核負責人簽字（章） ： （
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