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廣西壯族自治區建筑工程質量檢測中心 受控編號: GXCTC-MB40WT01/A01 廣西壯族自治區建筑施工材料質量監督檢驗站 井蓋水箅檢驗委托單 No:001ZMB40-17 委 托 方 填 寫 委托單位 工程地址 工程名稱 工程部位 樣品名稱 商 標 承載等級 樣品數量 型號規格 代表批量 生產廠家 樣品處理 □退樣 □不退樣 委托檢驗 □普通送檢 □見證送檢 □監督抽檢 □委托抽檢 檢驗項目 □承載能力 □外觀質量 □尺寸偏差 檢驗依據 □GB/T23858-2009 □JC889-2001 □CJ/T121-2000 □CJ/T130-2001 □CJ/T212-2005 □CJ/T3012-93 □CJ/T211-2005 □JC948-2005 報告份數 □ 一式 4 份 □ 其它要求: 備 注 取樣人 (簽名 ) 取樣證號 電話 我方確認檢驗項目